又一批医保违法违规案例被曝光了(又一批医保违法违规案例被曝光怎么办)

近日，为严肃整顿医保领域群众身边的腐败和不正之风，青岛市医保局曝光了8起违法使用医保基金、违约等典型案件。

今年开展医疗保险领域围绕群众腐败和不正之风专项整治以来，青岛市各级医保部门始终把打击诈骗、骗保行为作为专项整治的重中之重，组织开展专项整治。开展医保基金综合监管、集中公示月、规范医保基金使用专项行动、“打击‘三假’保基金专项行动”等多轮行动严厉查处一批医保基金使用违法违规行为。为进一步加大警示震慑力度，切实保障青岛医保基金安全，曝光了8起典型案例。

一、青岛李沧仁爱医院违法违规、违约案件

经查，青岛李沧仁爱医院年11月至年3月期间伪造药品采购凭证，虚报入库上传医保结算，药品账目不一致，未向患者收取个人费用，违反会计《会计法》及会计制度。以及其他违反法律、法规的行为。根据《青岛市社会医疗保险办法》和《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》的相关规定，以及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的协议，医保部门追回医保基金.98元，并在相关医保医生的考核中扣除积分，并终止与本单位签订的医疗保险服务协议。伪造药品购买凭证、上传医保结算涉及的保险诈骗案，已移送公安机关依法立案侦查。

二、莱西湾家园医院违法违规、违约案件

经查，年1月至9月、年2月至5月期间，莱西湾居家医院伪造住院病历，病历、医嘱与实际治疗或收费不符，并将自费检查项目纳入总体缴费和检查。存在重复申报、无适应证或重复检查治疗、超限量用药、药品账目不符等违法违规行为。根据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》的相关规定及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的协议《青岛市社会医疗保险办法》，医保部门追回医保基金.95元，对相关医保医生考核扣分，并终止与单位签订的医保服务协议。依法查处伪造住院病历相关保险诈骗行为。

三、胶州少海医院违规、违约案

经查，胶州少海医院年1月至12月药品账目存在差异，将不属于医保支付范围的医疗费用纳入医保支付，未按要求保存会计凭证等相关财务资料，住院患者床位出勤率低于规定标准、未及时记录病程、诊疗登记与实际治疗不符等违规行为。医保部门按照《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》相关规定和《青岛市社会医疗保险办法》协议，追回医保基金.86元，对相关医保医生考核扣分，暂停相关办理单位医疗保险6个月。

四、青岛雅典娜医院违规、违约案

经查，青岛雅典娜医院年5月至年7月未按照医疗保障相关规定签署特殊医疗服务知情同意书，中医治疗、理疗项目诊疗注册内容不全，且诊疗项目与收费内容不符。药品账目不符、未经中医辨证施治、中医诊断及具体治疗方案、超出限定使用范围和适应症使用等违反规定的行为。医保部门按照《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定和《青岛市社会医疗保险办法》协议，追回医保基金.64元，对相关医保医生考核扣分，并暂停该单位的医保基金。新增住院医疗保险业务6个月。

5、平度正义医院违规、违约案

经查，年1月至12月，平度正义医院存在中医药治疗项目注册不全、检验报告与提供的检验数据不一致、超出限定使用范围使用药品等违规违规行为。根据《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定及《青岛市社会医疗保险办法》协议，医保部门收回医保基金.20元，并暂停住院医保业务1个月。

六、城阳区天台综合诊所违规违约合同案

经查，城阳区天泰综合诊所年1月至9月药品库存账目不符，医保医生现场检查时未值班，未按要求及时填写病历，病历内容不完整等。文件与上传的数据不一致。及其他违法行为。根据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险服务医师管理办法》《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定及《青岛市社会医疗保险办法》协议，医保部门追回违法费用.78元，对相关医保医生考核扣分，并暂停该单位新增门诊病人协调业务6个月。

七、崂山济仁诊所违法违规案

经查，年10月至年3月期间，崂山济仁诊所存在药品、医用物资等购销、库存情况不符，账目不符，购药不附单，医疗凭证不符等情况。没有按照要求及时编写文件。医疗证件与上传结算不符、工作时间内医护人员不值班、参保人员有效医疗保险凭证被收存。根据《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定和《青岛市社会医疗保险办法》的协议，医保部门追回违法费用.51元，对相关医保医生考核扣分，并暂停该单位新的相关医疗保险业务9个月。

八、被保险人有违法行为的情形

经查，参保人于某某于年8月14日至24日冒用其兄弟社保卡在即墨区**医院住院，骗取医疗保障待遇.82元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，医保部门追缴骗取医保基金.82元，并处以骗取医保基金金额2倍的罚款.64元。

上述8个典型案例反映出青岛市部分定点医疗机构法制观念淡薄、自律意识淡薄。在为参保人员提供医疗服务过程中，存在伪造医疗证明、违反诊疗标准进行检查治疗、超范围使用药品、违反规定等行为。收费不一致、药品账目等违法违规行为，损害参保人员合法权益和医保资金安全，必须严肃查处。广大定点医疗机构一定要引以为戒，深刻吸取教训，牢固树立法制观念，积极依法规范医保资金使用。

各级医保部门要继续深入开展医疗保险领域腐败和不正之风专项整治，严厉打击包括诈骗、骗保等各类违法违规使用医疗保险资金的行为对不按照约定履行医疗保险服务协议的，将根据不同情况进行约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追缴或拒缴违法费用、暂停分配医疗保险等。保险资金、暂停相关医疗保险业务、终止医疗保险服务协议等。

违反010-的，责令改正，约谈相关负责人，责令退还医保基金，处以行政罚款，责令暂停相关医保服务直至终止服务协议，并依法给予相关责任人员撤销执业资格等处分。

涉嫌犯罪的，移送公安机关依法追究刑事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。监察主体涉及腐败、违法违规问题线索，应当移送有关纪检监察机构按照有关规定处理。通过加强部门综合监管，努力净化我市医保资金使用环境，形成打击诈骗骗保的高压态势，维护广大参保人的切身利益人。